长三角地区医疗卫生资源供给的时空演化特征及其影响因素

doi:10.3785/j.issn.1008-9497.2024.01.009

长三角地区医疗卫生资源供给的时空演化特征及其影响因素

陈玉娟^,^,¹, 王志斌¹, 周启俊¹, 瞿建平¹, 陈加正²

1.浙江工业大学设计与建筑学院，浙江杭州 310014

2.浙江工业大学工程设计集团有限公司，浙江杭州 310014

Study on the spatio-temporal evolution characteristics and influencing factors of medical resource supply in the Yangtze River Delta region

CHEN Yujuan^,^,¹, WANG Zhibin¹, ZHOU Qijun¹, QU Jianping¹, CHEN Jiazheng²

1.School of Design and Architecture，Zhejiang University of Technology，Hangzhou 310014，China

2.Zhejiang University of Technology Engineering Design Group Co. ，Ltd. ，Hangzhou 310014，China

收稿日期: 2022-11-10 修回日期: 2023-03-20 接受日期: 2023-04-03

Received: 2022-11-10 Revised: 2023-03-20 Accepted: 2023-04-03

作者简介 About authors

陈玉娟（1970—），ORCID：https：//orcid.org/0009-0002-1470-5223，女，硕士，副教授，主要从事城乡规划与设计研究，E-mail：cyjterry@126.com. , E-mail：cyjterry@126.com

摘要

在健康中国与长三角区域一体化发展国家战略的目标驱使下，医疗卫生资源供给能力日渐成为区域公共设施均等化发展的重要指标，新型冠状病毒肺炎疫情等突发公共卫生事件对地区医疗卫生资源供给能力提出了更高的要求。为辨明长三角地区医疗卫生资源供给的发展特征与影响因素，构建了以时间演变、空间分异与因子探究为主的分析结构，采用泰尔指数、空间自相关、多尺度地理加权回归等方法，研究了2001—2019年长三角地区41个城市医疗卫生资源供给的区域差异与影响因素。结果表明，研究期内长三角地区医疗卫生资源增长迅速，区域均衡性提高；总体格局与长三角“Z”字形空间结构相吻合；医疗卫生资源供给的影响因素涵盖社会、经济与政治3个维度，且作用强度存在空间异质性。在此基础上，提出了促进长三角地区医疗服务一体化发展的对策及建议。

关键词： 医疗卫生资源 ; 区域差异 ; 多尺度地理加权回归 ; 长三角地区

Abstract

Driven by the national strategies of health China and the integrated development of the Yangtze River Delta region, the supply capacity of health care resources has become an important indicator of the equalization of regional public facilities, and public health emergencies such as the new coronavirus pneumonia epidemic have put forward higher requirements on the supply capacity of regional health care resources. In order to identify the development characteristics and influencing factors of health care resource supply capacity in Yangtze River Delta, this article constructs an analytical structure with temporal evolution, spatial differentiation and factor exploration, and adopts the methods of Thiel index, spatial autocorrelation and multi-scale geographically weighted regression to study the regional differences and influencing factors of healthcare resource supply capacity in 41 prefecture-level cities in Yangtze River Delta from 2001 to 2019. The results show that the health care resources in the Yangtze River Delta grew rapidly during the study period and the regional balance was improved; the overall pattern was consistent with the "Z" spatial structure of Yangtze River Delta; the factors affecting the health care resources supply cover social, economic and political dimensions, and there was spatial heterogeneity in the intensity of their effects. On this basis, it proposes strategies to promote the integrated development of medical services in Yangtze River Delta.

Keywords： medical resources ; regional differences ; multi-scale geographic weighted regression ; Yangtze River Delta

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本文引用格式

陈玉娟, 王志斌, 周启俊, 瞿建平, 陈加正. 长三角地区医疗卫生资源供给的时空演化特征及其影响因素. 浙江大学学报(理学版)[J], 2024, 51(1): 76-89 doi:10.3785/j.issn.1008-9497.2024.01.009

CHEN Yujuan, WANG Zhibin, ZHOU Qijun, QU Jianping, CHEN Jiazheng. Study on the spatio-temporal evolution characteristics and influencing factors of medical resource supply in the Yangtze River Delta region. Journal of Zhejiang University(Science Edition)[J], 2024, 51(1): 76-89 doi:10.3785/j.issn.1008-9497.2024.01.009

0　引言

医疗卫生资源作为基本公共服务资源的重要组成部分，其分布的均衡性与居民健康息息相关。2017年，党的十九大报告提出实施健康中国战略，完善国民健康政策，建立健全基本医疗卫生制度、医疗保障制度和医疗卫生服务体系，为人民群众提供全方位全周期健康服务^［1］。2021年，国务院发布的《“十四五”全民医疗保障规划》明确指出，我国医疗保障发展仍不平衡不充分，多层次医疗保障体系尚不健全，重特大疾病保障能力还不足，医保、医疗、医药改革协同性需进一步增强，医保服务与群众需求存在差距^［2］。长江三角洲（长三角）地区作为世界最发达的城市群之一，人口数占全国的16.7%，医疗卫生资源供给的重要性不言而喻。虽然近20 a长三角地区每万人床位数增幅达127.5%，但基本医疗卫生服务水平存在明显分异^［3］。本文通过研究长三角地区医疗卫生资源供给的区域差异及其影响因素，以期应对未来可能出现的重大突发公共卫生事件，并为深化落实长三角区域一体化战略、实现区域高质量医疗卫生资源均等化提供决策参考。

目前，国际上对于医疗卫生资源的相关研究已形成功利主义理论、平等主义分配理论、激进自由主义理论、社群主义理论等成果^［4-6］。多数研究从国家、都市圈、城市、农村及社区尺度^［7-13］，从老年人、难民、贫困人口等弱势群体的视角^{［9-10，12-13］}进行研究。国内学者对医疗卫生资源供给的研究主要聚焦于研究尺度、研究方法和影响因素三方面。

在研究尺度方面，省域与城市尺度一直是研究热点，城市群尺度的研究文献较少。在省域尺度上，主要围绕医疗卫生资源供给的效率^［14-16］、协调度^［17］、公平性^［18-21］等问题；在城市尺度上，医疗设施的可达性^［22］、供需关系^［23］、公平性^［24-25］等问题得到广泛关注；少部分研究关注在城市群尺度上医疗卫生资源供给的空间差异与公平性^［4，26］。

在研究方法方面，主要包含主成分分析、地理探测器、基尼指数、地理加权回归、空间计量模型等方法^{［3，14-15，20，22，27］}。近年来，随着研究技术的创新，在影响因子探究中开始关注空间因素的重要作用，并采用地理探测器^［14］、空间计量模型^［3］、地理加权回归^［27］等方法探究影响医疗卫生资源供给的因素。

在影响因素方面，主要涵盖社会、经济、政治3个维度，其中地方财政压力、公共政策、常住人口密度、人均GDP、交通可达性、技术效率、教育水平、第三产业产出比重、平均海拔等对医疗卫生资源供给产生显著影响^{［3，26-30］}。也有研究对人口结构、区域经济发展差异、地理空间差异、人力资源建设、区域资源供给等因素进行分析^{［14，24，26］}。

综上，现有对医疗卫生资源供给的研究存在以下不足：（1）大多研究从单一时间截面入手，缺乏对医疗卫生资源时空演变规律的分析，难以总结区域医疗卫生资源的动态演变规律及影响因子的作用特点。（2）多元线性回归模型、主成分分析等模型主要探究影响因子在全局的作用效果，未充分考虑空间因素。基于医疗卫生资源分布的空间异质性，在长三角地区医疗卫生资源供给中，地理因素的影响至关重要。（3）主要着眼于省际对比与城市尺度，对城市群内部各城市对比的相关研究较为欠缺，相较于省域和城市尺度，城市群级别的研究更能揭示地理因素在区域医疗卫生资源演变过程中的作用。

长三角地区是我国最具经济活力、开放程度最高、创新能力最强、医疗卫生资源供给水平最高的区域之一，包括上海市、江苏省、浙江省、安徽省，含41个地级及以上城市，行政面积35.8万km²。本文以长三角地区医疗卫生资源（床位数）为研究对象，选取2011，2015，2019年作为时间截面，采用泰尔指数、空间自相关、多尺度地理加权回归等方法，从空间维度和时间维度研究2000—2019年长三角地区医疗卫生资源供给的时空演化特征，辨析其影响因子的作用大小及各时间段作用强弱关系的变化，旨在为提升区域医疗卫生资源供给能力，实现长三角地区医疗服务一体化提供决策参考。

1　数据来源与研究方法

1.1　研究对象与数据来源

进入21世纪，我国经济总量等各项指标发生了实质性变化^［31］，每万人医疗床位数从“十五”规划末期的24张增至2021年末的67张^［32-33］。医疗机构床位规模是区域卫生资源规划的首要问题，只有明确数量才能确定其他卫生资源的规划^［34］，床位规模更是衡量医疗机构等级的重要标准，因此用医疗机构床位总数表征各城市医疗卫生资源的供给能力。

以2000—2019年为研究时段，以地级市为研究对象，根据研究目标选取医疗床位数、年平均人口、人均GDP、地方财政压力、城镇化率、城镇居民人均可支配收入、床均医疗卫生支出等作为医疗卫生资源供给影响因素指标数据。其中，地级市医疗床位数来源于《中国城市统计年鉴》（2001—2020），影响因素数据来源于《浙江省统计年鉴》（2011—2020）、《江苏省统计年鉴》（2011—2020）、《安徽省统计年鉴》（2011—2020）、《上海市统计年鉴》（2011—2020）。

1.2　研究方法

1.2.1　区域差异测度

为体现医疗卫生资源供给的实效性，用每万人床位数测度医疗卫生资源供给能力的时空变化：

A V P_{I} = \frac{A_{I}}{P_{I}}

，（1）

其中，AVP _I 为第I年每万人床位数；A_I 为第I年末城市医疗机构床位总数；P_I 为第I年城市平均人口数。

为进一步研究医疗卫生资源供给的区域分异特征，用泰尔指数与相对发展率进行测度。

泰尔指数常被用来衡量区域间发展的平衡性，值越大表明区域间发展越不平衡，值越小表明区域间发展越平衡，计算式为

T = \sum_{i = 1}^{N} \frac{P_{i}}{P} l o g \frac{\bar{y}}{y_{i}} ，

（2）

其中，T为泰尔指数； $\bar{y}$ 为长三角地区每万人床位数；y_i 为城市i每万人床位数；P_i 为城市i的年平均人口数；P为长三角地区年平均人口数；N为城市数。

相对发展率（Nich）是用来测度增长量的指标，反映研究期内长三角各城市每万人床位数的变化速率与长三角区域整体变化速率的关系，计算式为

N i c h = \frac{Y_{2 i} - Y_{1 i}}{Y_{2} - Y_{1}}

，（3）

其中，Y₂_i 与Y₁_i 分别代表第i个城市在研究末期和研究初期的每万人床位总数；Y₂和Y₁分别代表长三角地区在研究末期与研究初期的每万人床位数。

1.2.2　时空格局测度

用GeoDa软件中的Global Moran's I分析医疗卫生资源在空间上的集聚或分散情况。用LISA集聚图反映医疗卫生资源供给能力的高-高、高-低、低-低、低-高4种集聚类型的空间分布情况。

1.2.3　影响因素分析

应用多尺度地理加权回归（MGWR），探究影响因子在不同时空背景下对因变量的影响，即不同时间截面各影响因子影响程度的时空变化特征。相较于多元线性回归模型与地理加权回归模型，多尺度地理加权回归模型解决了由地理位置变化引起的空间非平稳性问题，且通过多带宽方法获得了更实用的空间过程模型^［35］。具体算法参见文献［36］。

2　医疗卫生资源供给的时空演化特征

2.1　时间演化特征

2.1.1　长三角地区总体演化特征

如图1所示，2000—2019年长三角地区每万人床位数总体呈增长态势，从2000年的23张增至2019年的50张。增长速度较快的为2004和2012年，分别为4.48%和9.50%。究其原因，政策刺激是医疗卫生资源供给水平提升的主要驱动力。自2003年“非典”疫情暴发后，中国政府更加重视公共卫生与医疗服务建设，显著加大了投入力度、加快了建设速度，一定程度上刺激了长三角地区医疗卫生资源供给水平的快速增长；2012年党的十八大后，开展了健全全民医保体系、巩固完善基本药物制度和基层运行新机制、推进公立医院改革等一系列促进医疗卫生事业发展的重大举措，极大促进了长三角地区医疗卫生资源的供给能力建设。

图1

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图1 长三角地区医疗卫生资源供给水平及其增长率

Fig. 1 Supply level and growth rate of medical and health resources in the Yangtze River Delta

2.1.2　省域层面的演化特征

2000—2019年长三角地区医疗卫生资源供给水平整体呈增长态势（图1）。其中，浙江省医疗卫生资源供给增长速度最快，增幅达156%；安徽省与江苏省增幅相同，均为130%；上海市增幅最小，仅68.5%。

从供给水平的均衡性看，2000—2019年长三角地区医疗卫生资源供给水平的区域间差异不断缩小（图2），医疗床位供给的泰尔指数降幅达44%。各省间供给水平差异逐年降低，其中安徽省降幅最大，达48%；浙江省降幅最小，为29.8%。主要原因在于2003年“非典”疫情后，国家加大了对医疗卫生的投资力度，促进了优质医疗卫生资源均衡化发展，区域差异不断缩小^［37］。

图2

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图2 2000—2019年长三角地区医疗卫生资源总差异、区域差异泰尔指数

Fig. 2 Theil index of regional total and intra-regional differences of medical and health resources in the Yangtze River Delta from 2000 to 2019

2.1.3　地级市层面的演化特征

按照中国社会经济五年发展规划的时间起讫点，选取5个时间截面，借助ArcGIS 10.8的可视化功能，绘制长三角各地级及以上城市医疗卫生资源变化图（图3），需要说明的是，2011年7月14日，经国务院批准，安徽省人民政府正式宣布撤销地级巢湖市，设立县级巢湖市，并对部分行政区划进行调整，原地级巢湖市所辖的一区四县分别划归合肥、芜湖、马鞍山3市管辖，故将2011年之前的巢湖市相关数据做缺失处理，2011年及之后数据纳入相应管辖市统计。

图3

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图3 2000—2019年长三角地区地级及以上城市医疗卫生资源变化图

注底图来源于自然资源部标准地区服务系统（https：//bzdt.ch.mnr.gov.cn/index.html），审图号为GS（2020）3189号，底图无修改。

Fig.3 Changes of medical and health resources of cities in the Yangtze River Delta from 2000 to 2019

就相对发展率而言，2000—2019年长三角地区各地级及以上城市医疗卫生资源供给水平总体呈增长态势，但增速差异显著。长三角地区相对发展率达171%，大部分城市发展速度超过长三角地区平均水平。其中相对发展率超过200%的城市占比达26.8%，超过100%的城市占比达82.9%，仅有17.1%的城市相对发展率低于长三角平均水平。值得注意的是，部分皖北、苏北城市如淮北市、六安市、盐城市、宿州市等在研究期末医疗床位供给水平下降。

就医疗卫生资源供给水平的均衡性而言，同等规模城市之间趋于平衡，不同规模城市间差异明显，且规模越小差异越大（图4）。2000—2015年，泰尔指数与城市规模呈反向变化特征，且差异显著，但2016年后差异逐渐缩小。根据《关于调整城市规模划分标准的通知》，将各城市划分为特大城市（≥500万人）、Ⅰ型大城市（300万~500万人）、Ⅱ型大城市（100万~300万人）、中等城市（50万~100万人）、Ⅰ型小城市（30万~50万人）。由图4可知，特大城市、Ⅰ型大城市的医疗卫生资源供给水平较均衡，这与大城市经济发展水平高、人口密度大、科技水平高、医疗设施建设起步早等有关，如上海市、杭州市等，其医疗卫生资源供给水平较中小规模城市更均衡。Ⅱ型大城市、中等城市相比特大城市，泰尔指数虽有一定波动，但总体趋于平衡；Ⅰ型小城市发展较为不平衡，泰尔指数较大，且波动明显，这与小型城市建设起步晚，经济发展落后于大型城市等有关。自2014年出台《国家新型城镇化规划（2014—2020年）》以来，大中小型城市根据常住人口配置城镇基本医疗卫生服务设施，小型城市医疗卫生资源配置显著提升，医疗卫生服务能力得到较大提升，同等规模城市间医疗卫生资源配置不均衡性降低。

图4

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图4 2000—2019年长三角地区医疗床位供给不同等级城市差异泰尔指数

Fig. 4 Theil index trend chart of different levels of urban medical bed supply in the Yangtze River Delta region from 2000 to 2019

2.2　空间演化特征

2.2.1　总体演化特征

将2000—2019年长三角地区的每万人医疗床位数导入ArcGIS10.8进行空间分异分析，应用自然断点法，将41个城市分为低、较低、中等、较高、高供给水平5类，绘制2000，2005，2010，2015，2019年5个时间截面的空间格局演化图（图5）。

图5

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图5 2000—2019年长三角地区医疗卫生资源演化格局

注　底图来源于自然资源部标准地图服务系统（https：//bzdt.ch.mnr.gov.cn/index.html），审图号为GS（2020）3189号，底图无修改。

Fig. 5 Evolution of spatial pattern of medical resource growth in the Yangtze River Delta region from 2000 to 2019

由图5可知，2000—2019年长三角地区医疗卫生资源供给水平演化过程呈现以下特征：

（1）医疗卫生资源供给水平呈现“两极收缩，中值扩张”的时空演化特征。2000—2019年高供给水平与低供给水平城市明显减少；较高及高供给水平城市占比从39.0%降至31.7%，较低及低供给水平城市占比从36.6%降至29.3%；与之相反，中等供给水平城市占比从24.4%大幅增至39.0%，表明长三角地区医疗卫生资源供给水平结构从“沙漏形”演变为“纺锤形”，各城市间医疗卫生资源供给水平的区域差异逐渐缩小。

（2）高供给水平城市从点状散布逐步演化为轴带扩展的空间特征。2000年，高供给水平城市呈点状分布，如图5（a）所示。在随后的演变过程中，高供给水平城市在空间上逐渐呈轴带发展，沪宁合杭甬发展带沿线医疗卫生资源供给水平逐步提高，并大幅领先长三角地区平均水平，如图5（b）~（d）所示。至2019年，较高及高供给水平城市聚集于沪宁合杭甬发展带，与《长江三角洲区域一体化发展规划纲要》中提出的区域空间格局相吻合，沿沪汉蓉高铁（上海—南京段）、沪杭甬高速呈“Z”字形分布，如图5（e）所示。

（3）医疗卫生资源供给水平“东南强，西北弱”的空间格局逐渐趋于稳定。2000年，较高及高供给水平城市大部分分布于由南京市、上海市与杭州市形成的扇形区域内，低及较低供给水平城市除衢州市、温州市与台州市外，均位于苏北及皖西北地区，如图5（a）所示。2010年，低供给水平城市围绕合肥市连片分布于长三角西北部，与上海都市圈形成显著差异，如图5（c）所示。2019年，长三角西北部集聚了所有低供给水平城市与近50%的较低供给水平城市，东南部的环杭州湾大湾区演变为高供给水平城市集聚区，“东南强，西北弱”的空间格局趋于稳定（图5（e））。

2.2.2　空间分异特征

长三角地区医疗卫生资源供给能力存在明显的空间分异现象。2000，2005，2010，2015，2019年的Moran's I值分别为0.114，0.212，0.240，0.269，0.347，说明长三角地区医疗卫生资源的空间自相关性逐渐增强，如图6所示。整体而言，2000—2019年医疗卫生资源供给水平高-高集聚区扩大，低-低集聚区西迁，表明高水平集聚逐渐增强。医疗卫生资源供给能力形成了较为稳定的分布格局，即上海都市圈为稳定高-高集聚区，皖北地区为稳定低-低集聚区，从而医疗卫生资源供给“东南强，西北弱”的空间格局更加显著。具体而言：

图6

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图6 医疗卫生资源供给的LISA集聚图

注　底图来源于自然资源部标准地图服务系统（https：//bzdt.ch.mnr.gov.cn/index.html），审图号为GS（2020）3189号，底图无修改。

Fig. 6 LISA agglomeration diagram of medical resource supply

（1） 2000—2019年长三角地区医疗卫生资源供给空间集聚不断增强，高-高集聚区范围不断扩大，从2000年的苏州、嘉兴2市演变为2019年的苏州、湖州、上海、嘉兴4市，并在杭州湾以北逐渐形成以上海市为中心，辐射苏南、浙北3市的医疗卫生资源高供给水平集聚区。

（2） 2000—2019年长三角地区医疗卫生资源供给低-低集聚区涵盖地域波动明显，但总体呈向西移动的态势。2000年，低-低集聚区为徐州、宿迁、淮安、连云港4个苏北城市，2019年，低-低集聚区向西演化，涵盖阜阳、淮南、淮北、蚌埠4个皖北城市及宿迁1个苏北城市，西移特征明显。

（3）高-低集聚区从淮南市、淮北市转移至合肥市，说明合肥都市圈内中心城市医疗卫生资源供给水平与都市圈内其他城市间差距较大，医疗卫生资源供给不平衡现象明显。合肥都市圈相较于南京都市圈、苏锡常都市圈、杭州都市圈、宁波都市圈而言，供给水平较低，发展后劲不足。2019年，低-高集聚区为宣城市和绍兴市，二者与周边地区的医疗卫生资源供给水平存在较大差异。

3　医疗卫生资源供给演化分异的影响因素探究

3.1　模型的构建

长三角地区医疗卫生资源空间分异演化过程受经济、社会、政府决策等多种因素的综合影响。本文结合现有研究，围绕经济、社会、政治3个维度，运用MGWR模型探究不同发展阶段长三角地区医疗卫生资源供给的影响因素。

现有研究表明，人口规模对于一定范围内的医疗卫生资源增长存在正向作用，即常住人口规模越大，政府提供的医疗卫生服务越多^［38］；地方财政压力对于长三角地区基本医疗服务的提升具有明显的抑制作用^［3］；经济发展水平越高、医疗卫生服务投资额越高，医疗卫生资源供给量也越大^［39］；城镇化水平对医疗卫生资源供给水平具有显著促进作用，快速增长的城镇化水平能有效提高医疗卫生资源供给能力^［40］；城镇居民人均可支配收入也会影响基本公共服务供给水平^［41］。据此，选取经济、社会、政治3个维度共6个指标，探究医疗卫生资源区域差异的主导影响因素（表1）。

表1 变量及计算

Table 1 Variables and calculations

变量类型	变量名称	计算
被解释变量	医疗卫生资源供给水平	医疗床位数/年平均人口（床/万人）
解释变量	人均GDP	当年地区生产总值/年平均人口（元/人）
	城镇居民人均可支配收入	—
	床均医疗卫生支出	医疗卫生支出/医疗床位数（元/床）
	人口密度	年平均人口/市域总面积（人/km²）
	城镇化增长率	当年城镇化率－前一年城镇化率
	政府财政压力	（当年预算收入-当年预算支出）/当年地区生产总值

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3.2　结果与分析

3.2.1　MGWR模型分析

为避免解释变量之间相互影响产生结果偏差，运用SPSS软件中的方差膨胀因子（VIF）对解释变量进行多重共线性检验。由表2可知，6个解释变量的VIF均小于10，各解释变量之间不存在多重共线性，模型设定合理。选取2011，2015，2019年3个时间截面的数据进行多元线性回归模型拟合，结果表明，3个模型的拟合优度分别为0.644，0.659和0.681，6个变量均能较好地解释长三角地区医疗卫生资源供给水平增长的空间分异。

表2 多重共线性检验结果

Table 2 Multicollinearity inspection results

变量	共线性统计
变量	容差	VIF
人均GDP	0.168	5.911
人口密度	0.585	1.268
城镇化增长率	0.682	1.400
地方财政压力	0.514	2.094
城镇居民人均可支配收入	0.206	4.933
床均医疗卫生支出	0.710	1.409

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将3个时间截面的数据分别代入MGWR模型，拟合优度分别为0.713，0.663，0.729（表3），均高于多元线性回归模型的拟合优度，且赤池信息准则（AICc）均有所下降，证明MGWR模型能有效解释自变量的影响。将MGWR模型中显著变量（95%置信区间）的系数导入ArcGIS10.8软件，应用自然断点法将其分为3类，并分别进行空间可视化表达（图7）。

表3 MGWR模型拟合结果

Table 3 MGWR model fitting results

年份	解释变量	Bandwidth	Residual Squares	Effective Number	Sigma	AICc	R²	Adjustment R²
2011	人均GDP	15.210	8.891	9.426	0.533	83.005	0.781	0.713
	人口密度	1.490
	床均医疗卫生支出	15.200
2015	人均GDP	3.330	11.194	7.574	0.579	85.499	0.727	0.663
	城镇化增长率	15.200
	床均医疗卫生支出	15.200
2019	人均GDP	3.870	8.548	9.23	0.519	80.251	0.792	0.729

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图7

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图7 影响因素作用强度空间格局演变图

注　底图来源于自然资源部标准地图服务系统（https：//bzdt.ch.mnr.gov.cn/index.html），审图号为GS（2020）3189号，底图无修改。

Fig. 7 Evolution of spatial pattern of action intensity of impact factors

3.2.2　影响因素作用的时空异质性

从解释变量的显著性看，数量与维度在减少（表4），2011，2015年均有分属于经济与社会维度的2个解释变量具有显著性影响，2019年仅经济维度的人均GDP具有显著性影响；其中，人均GDP在3个时间截面中均显著影响长三角地区医疗卫生资源供给水平，城镇居民人均可支配收入及政府财政压力的影响不显著。从回归系数的平均值看，人均GDP与人口密度均为正，说明其对医疗卫生资源供给水平具有正向驱动作用；城镇化增长率为负，说明其对医疗卫生资源供给水平起负向驱动作用；床均医疗卫生支出在2011年和2015年均为负向驱动，且各因素的作用存在空间差异性（图7）。

表4 显著因子MGWR模型回归系数统计结果

Table 4 Statistics results of regression coefficient for MGWR model of significant factors

年份	解释变量	平均值	标准差	最小值	中位数	最大值
2011	人均GDP	0.795	0.001	0.794	0.795	0.796
	人口密度	0.362	0.101	0.159	0.427	0.440
	床均医疗卫生支出	-0.075	0.001	-0.078	-0.075	-0.073
2015	人均GDP	0.482	0.027	0.427	0.484	0.542
	城镇化增长率	-0.308	0.001	-0.310	-0.308	-0.305
	床均医疗卫生支出	-0.935	0.259	-1.412	-0.777	-0.646
2019	人均GDP	0.507	0.030	0.454	0.509	0.563

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人均GDP的作用强度空间分异明显。2011，2015，2019年3个时间截面的回归系数均为正，说明人均GDP越高，医疗卫生资源供给越充足，与文献［38-40］的研究结论相吻合。回归系数的标准差逐年增长，说明人均GDP对长三角地区医疗卫生资源供给水平提升的驱动作用并不相同，差异逐年增加，即人均GDP的驱动作用空间差异性逐渐增强。2011年，人均GDP对医疗卫生资源供给的影响程度整体呈自东向西梯度变化的趋势（图7（a））。高值区主要分布于浙江省、江苏省东部和上海市，如宁波市、舟山市、南通市等及上海市，这些城市经济发展水平较高，促进了医疗卫生资源的增长；长三角西部城市人均GDP对医疗卫生资源供给影响相对较小。2015年，人均GDP的影响呈局部显著状态，受其显著影响的城市占长三角城市总数的43.9%（图7（b））。从分布范围看，人均GDP对长三角南部城市的作用强度较北部城市高，且高值区主要围绕杭州、南京、上海3个中心城市分布，低值区距中心城市较远，表明中心城市对周边城市医疗卫生资源供给水平的提升具有辐射带动作用，最终形成了高值区。2019年，人均GDP的影响呈全局显著状态，且作用强度的空间异质性更明显（图7（c））。与2011年相比，高值区新增了合肥市，低值区新增了连云港市、宣城市和衢州市，安庆市、阜阳市退出低值区。位于长三角沿海发展带、沪宁合杭甬发展带及沪杭金发展带周边的城市大部分属于低值和中值区，高值区均位于长三角沿海发展带和沪宁合杭甬发展带上。因此，应在空间规划中进一步发挥区域空间结构中的中心城市作用，提高能级，有效带动发展带周边城市经济增长，促进区域整体医疗卫生资源供给水平的提升。

高人口密度城市受到显著影响。如图7（d）所示，人口密度仅在2011年对长三角地区东部9市医疗卫生资源供给呈显著正向影响，这表明人口密度越高，医疗卫生资源供给水平相对也高。人口密度回归系数最大的是上海市，为0.440，最小的是温州市，为0.159，最大值是最小值的2.76倍。从人口密度的回归系数看，高值区与中值区的回归系数差除嘉兴市外均小于0.060，低值区仅分布于温州市，人口密度的回归系数呈团簇式聚集现象，在人口密度较大的环杭州湾城市带，人口密度回归系数相近且正向影响较强。原因在于，研究初期长三角地区东部城市人口稠密，推动地方政府加强医疗卫生建设，提供充足的医疗卫生资源。

城镇化增长率的作用空间分异格局明显，低城镇化率地区医疗床位增长受城镇化增长率影响更大。2015年，城镇化增长率呈全局显著状态，回归系数为负。如图7（e）所示，除连云港市外，东部沿海城市均处于低值区。城镇化增长率回归系数的高值区普遍分布于皖北、合肥都市圈和南京都市圈周边，且与城镇化水平显著关联。高值区范围内的城市城镇化水平普遍较低，城镇化进步空间大，城市医疗供给水平普遍低于长三角地区平均水平，快速城镇化进程令这些城市的医疗卫生资源供给能力提升面临更大挑战。

床均医疗卫生支出在2011年和2015年呈现显著影响，回归系数均为负。如图7（f）所示，2011年受该因素显著影响的仅有5个城市，主要集中在苏南地区；如图7（g）所示，2015年，受该因素显著影响的城市涵盖了长三角东部除沿海少部分城市外的大部分城市，高值区与2011年一致，为上海市和无锡市。受床均医疗卫生支出显著影响的城市主要分布于经济较为发达、医疗卫生资源供给能力较强的东部，由于未等比例投入医疗床位建设，其对医疗床位供给起了消极作用；未受显著影响的城市，其医疗卫生资源供给能力普遍较弱，对于医疗床位建设的投入不足，提升空间较大，使得医疗卫生支出未能有效推动地区医疗卫生资源供给水平的提升。

4　结论

运用泰尔指数、相对发展率、莫兰指数及多尺度地理加权回归等方法，分析了长三角地区2000—2019年各城市医疗卫生资源供给的时空演化特征及其影响因素，研究结果表明：

4.1 2000—2019年长三角地区医疗卫生资源供给水平稳步提升，区域差异不断缩小。在增速上，各城市医疗卫生资源供给水平增长率呈先增长后下降的趋势；在空间分异上，各城市空间分异差距逐步缩小。

4.2 医疗卫生资源供给的空间集聚态势与长三角“Z”字形空间结构相吻合，且呈现逐年增强趋势。医疗卫生资源供给的空间集聚程度逐渐增强，其中高-高集聚区主要集中在杭州湾北部，范围逐年扩大；低-低集聚区由苏北地区逐渐向皖北地区转移；低值区范围先增加后缩小，逐渐向西移动；中高值区范围逐年增加，呈环杭州湾集聚分布。

4.3 不同时间截面下长三角医疗卫生资源供给的主导影响因素及其作用强度存在差异：人均GDP、城镇化增长率、人口密度及床均医疗卫生支出具有显著影响。其中人均GDP在3个时间截面中均呈显著影响，床均医疗卫生支出在2011年和2015年呈显著影响；城镇化增长率及人口密度均只在一个时间截面中呈显著影响。4个因素的作用强度呈明显的空间分异性，人均GDP与城镇化增长率的作用强度呈自东向西梯度变化的规律，人口密度的作用强度呈较明显的南北分异特征，床均医疗卫生支出的影响范围主要集中于经济较为发达的东部城市。未发现政府财政压力与城镇人均可支配收入对医疗卫生资源增长的显著影响，与现有研究不符^［3，41］。原因可能在于，长三角地区财政分权，导致政府财政压力不会对公共服务支出产生显著影响^［42］；医疗卫生资源主要受政府医疗卫生支出支配^［43］，受城镇居民人均可支配收入影响的私有制医院，难以显著改善长三角地区医疗卫生资源供给水平。

5　讨论

长三角区域一体化发展是重要的国家发展战略，自2008年《国务院关于进一步推进长江三角洲地区改革开放和经济社会发展的指导意见》发布以来，长三角地区医疗卫生资源均等化发展有了长足进步。作为全国率先“富起来”的地区，长三角地区即将面临“老起来”的问题。截至2020年底，长三角三省一市老年人口数占总人口数的20.36%，已进入中度人口老龄化阶段，这对区域医疗卫生资源的供给能力提出了更高的要求。在明晰长三角地区医疗卫生资源供给能力地域分异规律的基础上，从区域协调发展角度出发，提出促进长三角地区医疗卫生资源均等化建设的对策及建议：

一是优化区域经济发展格局，缩小地区间经济发展差距。研究表明，经济发展是地方医疗卫生资源供给能力提升的关键性驱动因素之一，为实现区域医疗卫生资源供给能力的均衡发展，需要实现区域经济的均衡发展，这是医疗卫生资源供给能力提升的物质基础。同时，考虑各地级市间经济发展基础不同，区域中心城市更应发挥引领作用，通过产业转移、技术扶持等手段促进长三角经济协调发展。

二是优化地方财政支出结构，提高医疗卫生支出比例。研究表明，长三角地区普遍存在医疗卫生支出不足的问题，为充分发挥医疗卫生投入对医疗卫生资源供给水平提升的支撑作用，应建立科学、长效的医疗卫生投入增长机制，不断提高医疗卫生投入，并积极鼓励引导民间资本投资医疗服务。同时，考虑地市间经济发展水平的差异，发达地市可对财政能力较弱的地市适当进行财政转移支付，促进区域医疗卫生资源平衡供给。

三是关注区域人口结构变化，积极应对快速城镇化与人口老龄化。长三角地区城乡人口结构、年龄结构不一，在把握城镇化率与老龄化的空间异质性与医疗卫生资源供给不平衡的基础上，坚持以需求为导向，优化医疗卫生资源供给的空间结构，加大医疗卫生投入，以期为人口老龄化与城镇化提供足够的医疗卫生保障。

四是尝试打破行政区划的限制，探索跨区域统筹设置医疗卫生机构。高医疗卫生资源供给水平城市需要更好地发挥带动作用，尝试通过跨行政区设置医疗机构以及采用医疗服务数字化等方式推动医疗卫生资源优化调整，实现长三角地区资源共建共享，提高供给效率，促进低供给水平城市医疗服务水平的提升。

研究存在不足和局限。首先，受限于数据的可获得性，仅使用了经济、社会、政治3个维度的6个变量，未对各变量间的交互作用进行探究，也未有效识别变量间的交叉影响机制。未来需建立医疗卫生资源供给的评价指标体系，进一步考虑人口年龄结构、医院等级、区域热点政策等对医疗卫生资源供给的影响，深入分析医疗卫生资源区域差异的影响因素及其作用机制，对重点影响因素展开多因素交互作用研究。

http://dx.doi.org/10.3785/j.issn.1008-9497.2024.01.009

参考文献

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文中引用次数倒序

被引期刊影响因子

[1]

习近平

决胜全面建成小康社会夺取新时代中国特色社会主义伟大胜利：在中国共产党第十九次全国代表大会上的报告

［N］. 人民日报， 2017-10-28.