2. 温岭市中医院消化内科, 浙江 温岭 317500
2. Department of Gastroenterology, Wenling Traditional Chinese Medical Hospital, Wenling 317500, Zhejiang Province, China
近年来，小肠肿瘤的发生率有逐年增加的趋势[1-2]。由于临床表现缺乏特异性，再加上小肠解剖结构的特殊性和复杂性，小肠肿瘤的早期诊断难度较大，容易漏诊和误诊[3]。多层螺旋CT(multi-detector row CT，MDCT)具有快捷、无创、无痛苦等优点，能初步定位可疑小肠占位并有效显示小肠肿瘤的腔外浸润及远处转移[4]，但对早期恶性肿瘤和良性小肠肿瘤的诊断效果欠佳。双气囊小肠镜(double-balloon endoscopy，DBE)可以对小肠的肠腔进行直视观察，消除了消化道检查的盲区，提高了小肠肿瘤的诊断率[5-6]。本研究通过回顾性分析88例小肠肿瘤患者的临床资料，比较MDCT和DBE在小肠肿瘤诊断中的价值，为小肠肿瘤诊断方法的选择提供依据。
1 对象与方法 1.1 研究对象回顾性分析2010年1月至2016年12月在浙江大学医学院附属第一医院住院治疗的88例经病理学检查确诊为小肠肿瘤患者的临床资料。入选标准：①所有患者均先行MDCT检查，两周内行DBE检查，并经病理学检查证实，有完整的临床资料；②DBE检查前曾接受胃镜和(或)全结肠镜等其他相关检查，但仍未确诊；③患者均知情同意并签署知情同意书。排除标准：①排除完全性肠梗阻、肠穿孔等有小肠镜检查禁忌证者；②排除严重心、肺、肾等器官功能障碍者；③排除低龄、精神疾病等不能配合检查者。
88例患者中，男性53例，女性35例，平均年龄为(53±14)岁；临床主要表现为消化道出血的有36例、腹痛腹胀33例、恶心呕吐9例、乏力5例、慢性腹泻2例、腹部包块2例、发热1例；恶性肿瘤57例(64.4%)，良性肿瘤31例(35.6%)。88例患者小肠肿瘤的病理学类型和发病部位见表 1。
| (n) | |||||
| 病理学类型 | 十二指肠 | 空肠 | 回肠 | 全小肠散在 | 合计 |
| 恶性肿瘤 | 15 | 31 | 11 | 0 | 57 |
| 腺癌 | 7 | 14 | 2 | 0 | 23 |
| 恶性间质瘤 | 4 | 11 | 2 | 0 | 17 |
| 非霍奇金淋巴瘤 | 1 | 4 | 6 | 0 | 11 |
| 神经内分泌癌 | 0 | 0 | 1 | 0 | 1 |
| 转移癌 | 3 | 1 | 0 | 0 | 4 |
| 平滑肌肉瘤 | 0 | 1 | 0 | 0 | 1 |
| 良性肿瘤 | 4 | 12 | 7 | 8 | 31 |
| 腺瘤 | 1 | 4 | 2 | 1 | 8 |
| Peutz-Jeghers综合征 | 0 | 0 | 0 | 7 | 7 |
| 脂肪瘤 | 1 | 5 | 0 | 0 | 6 |
| 脉管瘤 | 0 | 1 | 3 | 0 | 4 |
| 错构瘤 | 1 | 1 | 1 | 0 | 3 |
| 纤维瘤 | 0 | 1 | 0 | 0 | 1 |
| 副神经节瘤 | 1 | 0 | 0 | 0 | 1 |
| 平滑肌瘤 | 0 | 0 | 1 | 0 | 1 |
| 合计 | 19 | 43 | 18 | 8 | 88 |
双气囊小肠镜(Fujinon EN-450P5/20)为日本富士写真光机株式会社产品；16排螺旋CT(Aquilion)为日本东芝公司产品；64和256排螺旋CT(Brilliance)为荷兰皇家飞利浦电子公司产品；碘海醇造影剂为扬子江药业集团产品；高压机械注射器为美国Meorao公司产品。
1.3 DBE检查方法和诊断标准检查前患者少渣饮食2 d，无渣饮食1 d，检查当日禁食一餐，术前5 h服用泻药，术前5 min分别肌肉注射咪达唑仑针2.5 mg和丁溴东莨菪碱针10 mg，部分患者采用静脉内麻醉，并予吸氧及心电监护。根据患者的临床表现和相关检查结果的提示选择进镜方式，无法确定者一般首选经口进镜以避开盘曲的大肠。操作时利用内镜与外套管头端的两个气囊反复注气放气，并运用旋转、钩拉、吸引等内镜操作技术，使内镜和外套管逐渐有效地进入至深部小肠。DBE检查及诊断由两位具有丰富操作和诊断经验的内镜医师共同完成。
检查时发现以下情形结束进镜：①发现能够解释临床症状的可疑病灶；②一侧进镜检查完成一半以上小肠尚未发现病变，或因肠腔扭转、狭窄等无法继续进镜者，择期拟从另一侧进镜；③操作时间过长, 患者无法耐受。
小肠肿瘤DBE镜下诊断标准：①恶性肿瘤：病灶常较大，可呈菜花状或环形不规则隆起，表面可伴有糜烂或溃疡，或见凹凸不平样改变，一般质地较硬或脆，活检易出血，可致肠腔狭窄；②良性肿瘤：多为规则的圆形、卵圆形或半球形向腔内隆起病灶，边界清楚，部分病灶表面可伴有糜烂或溃疡形成。
1.4 MDCT检查方法和诊断标准患者MDCT检查前禁食8 h。患者仰卧位先平扫，然后做双期增强扫描。扫描参数：管电压120 kVp，管电流125~300 mA，采集层厚1~3 mm，重建层厚0.5~1.0 mm，高压机械注射器注射造影剂，注射速率3~4 mL/s，注射量根据2.0 mL/kg计算。注入后30 s和60 s分别行动脉期和静脉期双期扫描，采集的数据传至工作站进行图像处理和分析。MDCT诊断由两位高年资医师行双盲法诊断，意见出现分歧时再行讨论并做出最终判定。
小肠肿瘤MDCT诊断标准：①恶性肿瘤：肠腔狭窄，肠壁不规则增厚，或可见不规则肿块向腔内或腔外浸润，增强后可见均匀或不均匀的强化，肿块可侵犯邻近组织, 可见淋巴结肿大或腹腔积液; ②良性肿瘤：肿块多为圆形或椭圆形，呈膨胀性生长，邻近脏器多为推压性改变，无淋巴结肿大及腹腔积液。
1.5 统计学方法采用SPSS 16.0软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差(x±s)表示；计数资料以n(%)表示，两组间比较行配对四格表资料的χ2检验，对于四格表中有理论频数小于5或例数少于40的情况，采用四格表的Fisher精确概率检验。所有检验采用双侧检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果 2.1 小肠肿瘤DBE与MDCT检出率比较88例患者接受DBE检查，其中完成单纯经口检查69例，完成单纯经肛检查11例，完成经肛及经口检查8例；全小肠检查率为22.7%(20/88)；平均检查时间为(83±15)min。共发现小肠肿瘤81例，检出率为92.0%(81/88)。1例患者在DBE检查后出现肠穿孔，其余87例患者均未出现严重并发症。
88例患者接受MDCT检查，发现小肠肿瘤66例，检出率为75.0%(66/88)，明显低于DBE的检出率(P＜0.01)。所有接受MDCT检查的患者均未出现明显并发症。
2.2 良恶性小肠肿瘤DBE与MDCT检出率比较57例小肠恶性肿瘤中，DBE和MDCT均可发现51例，两者诊断小肠恶性肿瘤的检出率均为91.1%。通过内镜下活检，DBE可以对其中48例进行准确的组织学定性，定性准确率为94.1%(48/51)，而MDCT定性准确率为76.5%(39/51)，两者比较差异有统计学意义(χ2=6.331，P＜0.05)。DBE和MDCT发现的小肠恶性肿瘤患者典型影像见图 1、2。
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| A：多层螺旋CT示中段小肠肿瘤伴系膜淋巴结肿大(箭头所示)；B：双气囊小肠镜示空肠下段一巨大隆起占位. 图 1 一例小肠神经内分泌癌患者多层螺旋CT和双气囊小肠镜影像图 Fig. 1 Images of multi-detector row CT and double-balloon endoscopy for a case of intestinal neuroendocrine carcinoma |
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| A：多层螺旋CT示中腹部小肠肠壁呈囊袋样增厚(箭头所示)；B：双气囊小肠镜示空肠上段见一环绕整个肠腔的占位. 图 2 一例小肠腺癌患者多层螺旋CT和双气囊小肠镜影像图 Fig. 2 Images of multi-detector row CT and double-balloon endoscopy for a case of small intestine adenocarcinoma |
31例小肠良性肿瘤中，DBE发现30例(96.8%)，MDCT发现15例(48.4%)，DBE对小肠良性肿瘤的检出率高于MDCT(χ2=18.235，P＜0.01)。DBE漏诊的1例小肠良性肿瘤为小肠肠壁浆膜纤维瘤；MDCT漏诊的16例小肠良性肿瘤包括6例小肠腺瘤、5例脂肪瘤、3例脉管瘤、1例错构瘤和1例Peutz-Jeghers综合征。
2.3 不同临床表现小肠肿瘤DBE与MDCT检出率比较36例以不明原因消化道出血为首要表现的小肠肿瘤中，DBE检出35例(97.2%)，MDCT检出28例(77.8%)，DBE检出率高于MDCT(χ2=6.222，P＜0.05)；而在以腹痛、腹胀或其他症状(恶心呕吐、乏力、腹泻等)为主要临床表现的小肠肿瘤中，DBE与MDCT检出率差异无统计学意义(χ2=2.727和1.310，均P＞0.05)，见表 2。
| [n(%)] | |||
| 临床表现 | n | 双气囊小肠镜 | 多层螺旋CT |
| 消化道出血 | 36 | 35(97.2) | 28(77.8) |
| 腹痛腹胀 | 33 | 30(90.9) | 25(75.6) |
| 其他症状 | 19 | 16(84.2) | 13(68.4) |
对于直径小于3 cm的肿瘤，DBE检出率为88.2%(30/34)，而MDCT检出率为47.1%(16/34)，差异有统计学意义(χ2=13.170，P＜0.01)；对于直径达3 cm或以上的小肠肿瘤，DBE检出率为94.4%(51/54)，MDCT检出率为92.6%(50/54)，差异无统计学意义(χ2=0.153, P＞0.05)。
3 讨论小肠肿瘤的临床症状不典型，加上临床上针对小肠肿瘤的特异性检查开展不普遍，很难早期发现，容易误诊和漏诊[7-8]。据报道，小肠肿瘤的临床误诊和漏诊率在65%以上[9]。DBE是2001年由日本学者Yamamoto首次介绍并迅速推广应用于小肠疾病诊疗的新方法。既往研究表明，在众多检查手段中，DBE诊断小肠肿瘤的准确度最高[10]。本文资料显示，DBE对小肠肿瘤的检出率为92.0%(81/88)，明显高于MDCT(75.0%)。DBE对小肠肿瘤检出率较高归因于DBE可直观、清晰地观察小肠黏膜表面，并可对可疑病灶进行反复观察和取组织进行病理学检查[11]。
本研究显示，对于不同病理学类型的小肠肿瘤，DBE与MDCT诊断的敏感度有所差异。DBE与MDCT对小肠恶性肿瘤的检出率相同(91.1%)，但DBE可以通过组织活检对其发现的小肠恶性肿瘤进行组织学定性。本文资料显示，DBE的定性准确率为94.1%(48/51)，有2例小肠非霍奇金淋巴瘤及1例恶性间质瘤因内镜下活检阴性而不能准确定性，与Honda等[12]报道的DBE的组织学诊断率(92%)基本相符。MDCT对发现的小肠恶性肿瘤的定性准确率为76.5%(39/51)，本文资料中有5例小肠腺癌被错误定性为小肠淋巴瘤，1例小肠腺癌被错误定性为小肠间质瘤，4例小肠腺癌难以定性。DBE漏诊的6例小肠恶性肿瘤中，2例因肿瘤转移至小肠引起小肠肠腔扭转而漏诊，2例因肿瘤转移至小肠导致小肠黏膜肿胀无法继续进镜而漏诊，1例小肠镜发现炎性息肉后终止进镜而漏诊位于深部小肠的淋巴瘤，1例小肠恶性间质瘤在小肠镜下表现为憩室而漏诊，其中5例均可被MDCT发现。这提示MDCT对在内镜下活检取材相对困难的恶性小肠肿瘤具有较高的检出率和定性准确率，MDCT与DBE结合可以提高此类小肠肿瘤的诊断准确性。此外，DBE对小肠良性肿瘤及病变直径小于3 cm的小肠肿瘤检出率高于MDCT(96.8%与48.4%及88.2%与47.1%)。其中，MDCT漏诊的16例小肠良性肿瘤，DBE均可发现。MDCT漏诊原因可能与病灶体积较小、与非肿瘤性肠壁增厚混淆、肠道充盈不佳等因素相关。
本文资料显示，对于不同临床表现的小肠肿瘤，DBE和MDCT诊断的敏感度不同。对于以消化道出血为主要表现的小肠肿瘤，DBE诊断的敏感度高于MDCT(97.2%与77.8%)；而以腹痛、腹胀为主要表现者，DBE和MDCT诊断的敏感度差异无统计学意义。分析原因可能是以消化道出血为主要临床表现的小肠肿瘤多表现为黏膜面糜烂、溃疡，多数病灶直径不大，因此DBE有更高的检出率；而表现为腹痛、腹胀者大部分为肿块压迫、梗阻，甚至可引起肠套叠、扭转，肿块直径较大，因此MDCT与DBE检出率无明显差异。
虽然DBE的应用导致小肠肿瘤的诊断迈上了新台阶，但DBE也存在一定的缺陷，如耗时长、对操作者技术要求高、检查费用较高、患者耐受性差等[13]。此外，DBE的全小肠检查率偏低，Xin等[14]报道DBE全小肠检查率为40.0%，其病变检出率与操作者的技术水平和操作熟练度有一定相关性，且容易受到肠腔本身解剖结构的影响。如本文资料中，有1例末段回肠淋巴瘤和1例回肠低分化腺癌引起小肠肠腔扭转狭窄导致DBE难以继续深入至病变部位而漏诊。另外，DBE检查还可能出现肠出血、肠穿孔、胰腺炎等并发症。日本Odagiri等[15]研究发现气囊辅助式小肠镜检查导致穿孔的发生率为0.11%，本组病例中有1例行DBE检查时出现肠穿孔，分析原因除小肠镜检查技术本身难度较大外，可能还与静脉麻醉后影响操作者对患者的疼痛判断有关，另外老年患者、有基础疾病或有腹腔手术病史者也会增加操作难度。所以从小肠疾病的诊断顺序、患者的耐受程度和检查的复杂性等因素综合考虑，不推荐DBE作为小肠肿瘤的首选检查方法。
MDCT具有快捷、无创、方便等优点，目前临床应用广泛。在怀疑有完全性肠梗阻、肠穿孔等DBE检查的禁忌证时，MDCT能提供其病变部位、特征等信息，可指导进一步的治疗[16]。同时MDCT作为小肠镜检查前的筛选手段，可帮助指导进镜方式，降低小肠镜操作难度，提高其阳性发现率，减少不必要的二次检查，减轻患者的痛苦和经济负担。文献报道，对于小肠恶性肿瘤，MDCT对小肠腔外的观察视野比DBE广阔，能显示小肠恶性肿瘤对周围组织的浸润及远处器官转移情况，这对临床肿瘤分级和治疗方案选择有重要意义[17-18]。例如本组病例中有1例空肠恶性间质瘤在黏膜面仅表现为憩室样改变，在DBE检查中漏诊，而MDCT能发现其病变肠壁层的不规则增厚。
总之，DBE作为一种小肠肿瘤早期诊断的新型“利器”，其对小肠肿瘤的总体检出率高于MDCT，并能对发现的小肠肿瘤进行准确的组织学定性。但DBE检查技术难度大、费用高、患者耐受性差，在基层医院仍难以广泛开展。而MDCT作为一种非侵袭性的检查方法，在小肠肿瘤的诊断中仍有较高的价值。本文资料表明，对于不同病理学类型、不同临床表现以及不同病灶直径的小肠肿瘤患者，MDCT和DBE各有所长。所以，在今后的诊断过程中，临床医师对于这两种检查方法需要相互结合，取长补短，以促进小肠肿瘤的早发现和早治疗。
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