黄色肉芽肿性胆囊炎(xanthogranulomatous cholecystitis，XGC)是一种特殊类型的胆囊炎性病变，其临床表现和实验室检查无特异性，极易误诊为厚壁型胆囊癌。在众多术前检查方法中，超声检查具有实时、动态、安全以及经济等优势，是首选的检查方法。本研究回顾性分析了31例XGC和36例厚壁型胆囊癌患者的超声图像特征，旨在提高XGC的诊断准确率。
1 对象与方法 1.1 研究对象收集2011年1月至2015年11月浙江大学医学院附属第二医院经手术后病理学检查证实为XGC的病例共31例(XGC组)，其中男性14例，女性17例，年龄41~81岁，中位年龄61岁。同时收集本院2013年1月至2015年11月手术后病理学检查证实为厚壁型胆囊癌的病例36例(厚壁型胆囊癌组)，其中男性9例，女性27例，年龄41~85岁，中位年龄66岁。
XGC组中，右上腹痛25例，黄疸7例，体质量减轻7例，乏力1例；外周血白细胞及中性粒细胞增多19例，CA199升高18例。厚壁型胆囊癌组中，右上腹痛27例，黄疸12例，体质量减轻9例，头晕伴恶心呕吐4例，呕血黑便1例；外周血白细胞及中性粒细胞增多11例，CA199升高25例。两组腹痛、黄疸、体质量减轻等临床表现，以及外周血白细胞、中性粒细胞和CA199等实验室检查结果比较差异均无统计学意义(均P＞0.05)。
1.2 检查仪器和方法应用iU 22(荷兰皇家飞利浦电子集团)、Logic E9(美国GE公司)、HI VISION Preirus(日本日立公司)、MyLab 90(意大利百胜集团)等彩色多普勒超声诊断仪(探头频率3.5~5.0 MHz)常规检查胆囊及胆道系统。观察的项目包括：胆囊壁厚度及增厚类型[局限性增厚(病变不超过胆囊周长50%)，弥漫性增厚(病变达到并超过胆囊周长50%)]，胆囊壁内有无低回声结节及结节的累及范围，胆囊黏膜线是否连续，胆囊内有无结石及结石的大小、数目，肝内外胆道内有无结石及胆道有无扩张，胆囊—肝脏分界是否清晰等。
1.3 统计学方法采用SPSS 18.0软件进行分析。计量资料以均数±标准差(x±s)表示，两组比较采用独立样本Student's-t检验(经Levene方差齐性检验)；计数资料以例数(百分比)表示，采用Pearson卡方检验。采用双侧检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。
2 结果 2.1 XGC组超声征象XGC组和厚壁型胆囊癌组中各有16例(51.6%)和9例(25.0%)患者在增厚的胆囊壁内可见低回声结节，差异有统计学意义(P＜0.05)；XGC组和厚壁型胆囊癌组中各有21例(67.7%)和13例(36.1%)胆囊内壁黏膜线连续，差异有统计学意义(P＜0.05)；XGC组和厚壁型胆囊癌组中各有8例(25.8%)和18例(50.0%)患者观察到胆道扩张表现，差异有统计学意义(P＜0.05)。两组在胆囊壁厚度，胆囊壁厚范围，合并胆囊、胆管结石以及胆囊—肝脏分界是否清晰等差异无统计学意义(均P＞0.05)，见表 1。XGC患者典型的超声征象见图 1。
| [x±s或n(%)] | |||||||||
| 组别 | n | 胆囊壁厚度(cm) | 胆囊壁厚范围 | 胆囊壁内低回声结节 | 胆囊内壁黏膜线连续 | 胆道扩张 | 合并胆囊、胆管结石 | 胆囊—肝脏分界清晰 | |
| 局限性 | 弥漫性 | ||||||||
| XGC组 | 31 | 1.0±0.5 | 13(41.9) | 18(58.1) | 16(51.6) | 21(67.7) | 8(25.8) | 15(48.4) | 15(48.4) |
| 厚壁型胆囊癌组 | 36 | 1.2±0.4 | 20(55.6) | 16(44.4) | 9(25.0) | 13(36.1) | 18(50.0) | 17(47.2) | 18(50.0) |
| 检验值 | — | -1.782 | 1.236 | 5.044 | 6.668 | 4.106 | 0.009 | 0.017 | |
| P值 | — | ＞0.05 | ＞0.05 | ＜0.05 | ＜0.05 | ＜0.05 | ＞0.05 | ＞0.05 | |
| “—”：无相关数据.XGC：黄色肉芽肿性胆囊炎. | |||||||||
|
| A：男性，66岁，超声检查提示胆囊体部壁局限性增厚(白色箭头所示)，黏膜线显示连续(红色箭头所示)，胆囊腔内可见多发结石(黄色箭头所示)；B：女性，65岁，超声检查提示胆囊壁弥漫性增厚(白色箭头所示)，黏膜线显示连续(红色箭头所示)，壁内可见多发低回声结节(黄色箭头所示). 图 1 黄色肉芽肿性胆囊炎典型超声征象 Fig. 1 Typical ultrasound features of xanthogranulomatous cholecystitis |
XGC组与厚壁型胆囊癌组之间差异存在统计学意义的三种超声征象(胆囊壁内低回声结节、胆囊内壁黏膜线连续及胆道扩张)诊断XGC的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值和准确度见表 2。提示胆囊壁内低回声结节及胆囊内壁黏膜线对诊断XGC具有较高的准确度，分别为64.2%和65.7%。
| (%) | |||||
| 超声征象 | 敏感度 | 特异度 | 阳性预测值 | 阴性预测值 | 准确度 |
| 胆囊壁内低回声结节 | 51.6 | 75.0 | 64.0 | 64.3 | 64.2 |
| 胆囊内壁黏膜线连续 | 67.7 | 63.9 | 61.8 | 69.7 | 65.7 |
| 胆道扩张 | 25.8 | 50.0 | 30.8 | 43.9 | 38.8 |
XGC和厚壁型胆囊癌的临床表现极为相似。在本文资料中，XGC和厚壁型胆囊癌患者主要临床表现均为上腹部疼痛。通过比较可以发现，XGC患者出现右上腹痛、慢性反复发作、外周血白细胞增多的例数较厚壁型胆囊癌患者多，而厚壁型胆囊癌患者出现黄疸、体质量减轻、CA199增高的例数多于XGC患者，但两者之间差异并无统计学意义。Zhang等[1]对12例XGC和36例胆囊癌患者的临床资料进行比较，结果提示两组之间上腹部疼痛的发生率差异存在统计学意义，而在体质量减轻、CA199升高等方面差异无统计学意义。Agarwal等[2]对31例XGC和167例胆囊癌患者的临床资料进行比较，结果提示两组上腹部疼痛、黄疸及CA199升高等方面的差异均无统计学意义，而在体质量减轻方面的差异具有统计学意义。综合文献及本文资料，XGC和厚壁型胆囊癌患者的临床特征相似，单纯根据这些临床特征并不能完全鉴别两种疾病。
胆囊壁内低回声结节是鉴别XGC与厚壁型胆囊癌的超声征象之一。根据文献报道，35%~73%的XGC患者在超声检查时可发现胆囊壁内低回声结节[3-5]。本文资料显示，31例XGC患者中16例出现胆囊壁内低回声结节，而36例厚壁型胆囊癌患者中仅9例出现此征象，两组差异有统计学意义，提示超声检查时如果发现胆囊壁内低回声结节则支持XGC的诊断。本文资料中，胆囊壁内低回声结节诊断XGC的敏感度、特异度和准确度分别为51.6%、75.0%和64.2%。尽管少部分厚壁型胆囊癌患者因胆囊出现坏死而在超声检查时表现为低回声结节，但往往呈范围比较局限的小片状或裂隙状[6]。文献报道，如果壁内低回声结节的范围超过胆囊周径的60%，则诊断XGC的特异度增加[7]。
胆囊内壁黏膜线连续是鉴别XGC与厚壁型胆囊癌的另一条重要超声征象。本研究结果显示，21例(67.7%)XGC患者表现为黏膜线连续，而仅13例(36.1%)厚壁型胆囊癌患者表现为黏膜线连续。胆囊内壁黏膜线连续诊断XGC的敏感度、特异度和准确度分别为67.7%、63.9%和65.7%，与以往文献报道的结果相符。Goshima等[8]的结果显示，66.7%的XGC患者表现为黏膜线连续，而仅17.6%的胆囊癌患者黏膜线连续；张梅等[3]对32例XGC患者的超声征象分析结果显示，62.5%的XGC患者表现为黏膜线连续；Parra等[9]发现，84.6%的XGC患者表现为黏膜线连续。XGC患者胆囊内壁黏膜线连续的病理学基础是肉芽肿主要发生在胆囊壁内，位于炎症表面的黏膜面仅仅为局限性的累及或破坏，而厚壁型胆囊癌起源于胆囊黏膜上皮细胞，更容易导致黏膜线被破坏[10-11]。
本文资料显示，胆囊癌患者中出现胆道扩张的例数明显多于XGC患者，但胆道扩张诊断XGC的准确度仅为38.8%。关于XGC与厚壁型胆囊癌患者在胆道扩张这一超声表现上的差异，目前文献报道存在较大差异。Goshima等[8]研究结果显示，27.8%的XGC患者及76.5%的胆囊癌患者存在胆道扩张，与本文资料中的数据较为接近；而Guermazi[12]则认为存在胆道扩张是提示XGC的重要征象之一。本文资料中厚壁型胆囊癌患者胆道扩张明显多于XGC患者，可能是因为这种类型的胆囊癌范围较广，更容易侵犯或压迫胆总管，从而引起胆道扩张。
除上述超声征象外，本研究还对胆囊壁厚度，厚壁范围，合并胆囊结石、胆管结石以及胆囊—肝脏分界是否清晰等超声征象进行了分析。结果显示这些征象均不能用来鉴别XGC与厚壁型胆囊癌，与以往文献报道的结果一致。Chun等[13]报道91%(10/11)的XGC及41%(7/17)的胆囊癌表现为弥漫性胆囊壁增厚，虽然XGC患者的胆囊壁更倾向于弥漫性增厚，但对于鉴别诊断并不可靠。而对于合并胆囊结石、胆管结石这一征象，由于XGC和厚壁型胆囊癌的发生和发展均与胆囊或胆管结石的慢性炎性刺激有关[11, 14]，因此两种疾病均常合并胆囊结石或胆管结石。对于与周围结构的关系这一征象，XGC与厚壁型胆囊癌均可累及肝脏或结肠从而分界不清。XGC累及肝脏主要是由于大量炎性细胞浸润，受累肝组织水肿和肝组织纤维增生，而胆囊癌主要是癌性浸润，与受侵袭的肝脏形成无分界肿块[11, 15]。
综上所述，XGC和厚壁型胆囊癌的临床和超声征象相似，对于临床上出现反复右上腹痛的患者，超声显示胆囊壁内低回声结节、胆囊壁内黏膜线完整常常提示为XGC。
| [1] | ZHANG L F, HOU C S, LIU J Y, et al. Strategies for diagnosis of xanthogranulomatous cholecystitis masquerading as gallbladder cancer[J]. Chin Med J (Engl), 2012, 125(1): 109–113. |
| [2] | AGARWAL A K, KALAYARASAN R, JAVED A, et al. Mass-forming xanthogranulomatous cholecystitis masquerading as gallbladder cancer[J]. J Gastrointest Surg, 2013, 17(7): 1257–1264. doi:10.1007/s11605-013-2209-2 |
| [3] | 张梅, 彭玉兰, 罗燕, 等. 黄色肉芽肿性胆囊炎的超声表现及其病理学基础[J]. 世界华人消化杂志, 2004, 12(3): 738–740. ZHANG Mei, PENG Yulan, LUO Yan, et al. Xanthogranulomatous cholecystitis:sonographic, surgical and pathologic correlation[J]. World Chinese Journal of Digestology, 2004, 12(3): 738–740. (in Chinese) |
| [4] | SPINELLI A, SCHUMACHER G, PASCHER A, et al. Extended surgical resection for xanthogranulomatous cholecystitis mimicking advanced gallbladder carcinoma:a case report and review of literature[J]. World J Gastroenterol, 2006, 12(14): 2293–2296. doi:10.3748/wjg.v12.i14.2293 |
| [5] | RAJAGURU K, MEHROTRA S, LALWANI S, et al. New scoring system for differentiating xanthogranulomatous cholecystitis from gall bladder carcinoma: a tertiary care centre experience[J/OL]. ANZ J Surg, 2016. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/ans.13733/pdf |
| [6] | YOSHIMITSU K, IRIE H, AIBE H, et al. Well-differentiated adenocarcinoma of the gallbladder with intratumoral cystic components due to abundantmucin production:a mimicker of adenomyomatosis[J]. European Radiology, 2005, 15(2): 229–233. doi:10.1007/s00330-004-2516-9 |
| [7] | SHETTY G S, ABBEY P, PRABHU S M, et al. Xanthogranulomatous cholecystitis:sonographic and CT features and differentiation from gallbladder carcinoma:a pictorial essay[J]. Jpn J Radiol, 2012, 30(6): 480–485. doi:10.1007/s11604-012-0080-9 |
| [8] | GOSHIMA S, CHANG S, WANG J H, et al. Xanthogranulomatous cholecystitis:diagnostic performance of CT to differentiate from gallbladder cancer[J]. Eur J Radiol, 2010, 74(3): e79–e83. doi:10.1016/j.ejrad.2009.04.017 |
| [9] | PARRA J A, ACINAS O, BUENO J, et al. Xanthogranulomatous cholecystitis:clinical, sonographic, and CT findings in 26 patients[J]. AJR Am J Roentgenol, 2000, 174(4): 979–983. doi:10.2214/ajr.174.4.1740979 |
| [10] | DAO A H, WONG S W, ADKINS R B JR. Xanthogranulomatous cholecystitis[J]. Am Surg, 1989, 55(1): 32–35. |
| [11] | LEVY A D, MURAKATA L A, ROHRMANN C A JR. Gallbladder carcinoma:radiologic-pathologic correlation[J]. Radiographics, 2001, 21(2): 295–314. doi:10.1148/radiographics.21.2.g01mr16295 |
| [12] | GUERMAZI A. Are there other imaging features to differentiate xanthogran-ulomatous cholecystitis from gallbladder carcinoma?[J]. Eur Radiol, 2005, 15(6): 1271–1273. doi:10.1007/s00330-005-2727-8 |
| [13] | CHUN K A, HA H K, YU E S, et al. Xanthogranulomatous cholecystitis:CT features with emphasis on differentiation from gallbladder carcinoma[J]. Radiology, 1997, 203(1): 93–97. doi:10.1148/radiology.203.1.9122422 |
| [14] | UCHIYAMA K, OZAWA S, UENO M, et al. Xanthogranulomatous cholecystitis:the use of preoperative CT findings to differentiate it from gallbladder carcinoma[J]. J Hepatobiliary Pancreat Surg, 2009, 16(3): 333–338. doi:10.1007/s00534-009-0067-9 |
| [15] | SHUTO R, KIYOSUE H, KOMATSU E, et al. CT and MR imaging findings of xanthogranulomatous cholecystitis:correlation with pathologic findings[J]. Eur Radiol, 2004, 14(3): 440–446. doi:10.1007/s00330-003-1931-7 |