宫颈癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，全世界每年大约有50万新发病例。淋巴结转移是宫颈癌最常见的转移途径，是宫颈癌预后的独立影响因素之一[1-2]。CT和磁共振是目前临床用于评价淋巴结转移的主要的无创检查方法，但两者诊断盆腔淋巴结转移的效能有待提高。PET-CT兼顾了解剖学和功能学优势，可用于指导宫颈癌治疗方案的选择和设计[3]。本文探讨18F-氟脱氧葡萄糖(18F-fluorodeoxyglucose, 18F-FDG) PET-CT在诊断国际妇产科联盟(International Federation of Gynecology and Obstetrics，FIGO)ⅠA2~ⅡA期宫颈癌淋巴结转移中的价值，以期为临床提供参考。
1 对象与方法 1.1 研究对象回顾性分析2011年11月至2016年5月在浙江省人民医院术前行18F-FDG PET-CT检查的宫颈癌患者的临床资料。纳入标准:①FIGO分期为ⅠA2~ⅡA的宫颈癌；②术前有PET-CT检查，且患者PET-CT检查两周内接受了子宫切除术加双侧盆腔淋巴结清扫术；③术后有相应的盆腔淋巴结病理学检查；④患者临床、手术、术前活检或锥切及手术后病理学检查等资料完整。
符合入选标准者共91例，年龄27~78岁，平均年龄为(50±11)岁。根据2009年FIGO分期标准，ⅠA2期5例(5.5%)，ⅠB1期55例(60.4%)，ⅠB2期9例(9.9%)，ⅡA期22例(24.2%)；鳞状细胞癌71例(78%)，腺癌18例(19.8%)，腺鳞癌2例(2.2%)。91例患者中，淋巴结转移20例(22.0%)，其中单个淋巴结转移10例，2个或以上淋巴结转移10例。ⅠB期患者盆腔淋巴结转移率为17.2%(11/64)，ⅡA期患者盆腔淋巴结转移率为40.9%(9/22)。随着FIGO分期升高，盆腔淋巴结转移率上升(χ2=6.863, P＜0.05)。91例患者共手术切除盆腔淋巴结2051枚，其中转移淋巴结共45枚，包括42枚髂内或闭孔淋巴结，2枚髂外淋巴结，1枚髂总淋巴结。
1.2 PET-CT显像方法采用德国西门子公司Biograph 64型PET-CT仪，显像剂18F-FDG放射化学纯度＞95%。受检者禁食4~6 h，血糖浓度控制在9.1 mmol/L以下，按5.55 MBq/kg体质量静脉注射18F-FDG，避光、静卧50~60 min后行全身PET-CT显像, 期间常规饮水800 mL以上，检查前排空膀胱。首先用螺旋CT由颅底至股骨中段进行透射扫描，采集条件为管电压120 kV，管电流170 mA，螺距0.75，层厚5 mm。PET采用三维模式，采用有序子集期望最大化(OSEM)法进行迭代重建，利用CT扫描数据对PET图像进行衰减校正。
1.3 PET-CT图像分析、诊断标准及病理学诊断由两位经验丰富的核医学医师共同阅片判定，意见不一致时由科室讨论决定。两位阅片者分别测量淋巴结的长径、短径、最大标准摄取值(SUVmax)，取测量所得平均值。PET-CT显像阳性标准为非FDG生理性增高区出现局部浓聚灶：①SUVmax≥2.5；②SUVmax＜2.5，但与其他检查(CT、磁共振、超声或妇科检查)发现的病灶位置相吻合。淋巴结阳性标准[4]：①SUVmax≥2.5；②SUVmax＜2.5，但淋巴结短径≥1.0 cm。按照常规解剖位置标记为髂总、髂内、髂外、闭孔, 根据淋巴结的大小、形态、位置，由两位医师共同对照影像学诊断结果及病理学检查结果判定淋巴结在PET-CT图像中的位置。对于无淋巴结转移病例和多个淋巴结转移病例，选取PET-CT图像中与手术病理描述部位相匹配的FDG代谢最高的淋巴结；对于单个淋巴结转移患者，PET-CT图像中选取手术标本病理学描述部位的淋巴结。
1.4 统计学方法运用SPSS 17.0软件进行统计学分析。符合正态分布的计量数据以均数±标准差(x±s)表示。采用两样本t检验比较转移性淋巴结与非转移性淋巴结的长径、短径和SUVmax；绘制受试者工作特征(ROC)曲线，计算曲线下面积(AUC)，分析短径和SUVmax诊断淋巴结转移的最佳分界值；计算用各项指标诊断盆腔淋巴结转移的敏感度、特异度和准确度。率的比较采用χ2检验，配对资料采用McNemar检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果 2.1 PET-CT对宫颈癌患者原发灶的诊断价值PET-CT显像示宫颈原发灶肿瘤的直径为0.7~6.6 cm，平均直径为(2.9±1.5)cm；SUVmax为2.3~32.0，平均SUVmax为11.3±7.5。PET-CT诊断宫颈癌原发灶的敏感度为96.7%(89/91)。2例假阴性患者均为ⅠA2期高分化鳞状细胞癌患者，肿瘤直径约0.7 cm，SUVmax为2.3。
2.2 PET-CT对宫颈癌患者淋巴结转移的诊断价值PET-CT诊断宫颈癌盆腔淋巴结转移的敏感度、特异度、准确度、阳性预测值和阴性预测值分别为70.0%(14/20)、78.9%(56/71)、76.9%(70/91)、48.3%(14/29)和90.3%(56/62)，见表 1。10例多个盆腔淋巴结转移患者PET-CT检查均为阳性；10例单个淋巴结转移患者中，PET-CT检查阳性4例，其余6例PET-CT检查为阴性，淋巴结短径均小于0.5 cm，其中5例为ⅠB期，1例为ⅡA期。PET-CT检查诊断多个盆腔淋巴结转移和单个盆腔淋巴结转移的敏感度差异有统计学意义(P＜0.05)。图 1为典型宫颈癌盆腔淋巴结转移病例的PET-CT显像。
| (n) | |||
| PET-CT检查 | 病理学诊断 | 总计 | |
| 淋巴结阳性 | 淋巴结阴性 | ||
| 淋巴结阳性 | 14 | 15 | 29 |
| 淋巴结阴性 | 6 | 56 | 62 |
| 总计 | 20 | 71 | 91 |
|
| A：全身最大密度投影(MIP)图示左侧髂血管旁数个淋巴结FDG代谢增高；B：CT图；C：PET图；D：CT与PET融合图像.图中箭头所示为病灶. 图 1 典型宫颈癌淋巴结转移患者的PET-CT显像图 Fig. 1 PET-CT imaging of patients with typical cervical carcinoma with lymph node metastasis |
转移性淋巴结、非转移性淋巴结的长径分别为(10.80±4.15)mm、(9.11±3.32)mm，短径分别为(6.50±2.31)mm、(4.21±1.49)mm，SUVmax分别为4.56±3.34、1.92±1.41，两者间短径及SUVmax差异有统计学意义(t=4.855和31.685，均P＜0.05)，两者间长径差异没有统计学意义(t=0.537, P＞0.05)。图 2为淋巴结短径和SUVmax诊断淋巴结转移的ROC曲线，AUC分别为0.802和0.861，最佳分界值分别为5.5 mm和2.05。分别以短径≥5.5 mm、SUVmax≥2.05、短径≥5.5 mm或SUVmax≥2.05、短径≥5.5 mm且SUVmax≥2.05为标准诊断, 转移性淋巴结的敏感度、特异度和准确度见表 2，其中短径≥5.5 mm且SUVmax≥2.05诊断转移性淋巴结的准确度最高，为86.8%(79/91)，与其他三种诊断标准比较差异均有统计学意义(均P＜0.05)。
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| 图 2 短径和最大标准摄取值(SUVmax)诊断宫颈癌盆腔淋巴结转移的受试者工作特征曲线 Fig. 2 ROC curves of short diameter and SUVmax in diagnosis of lymph node metastasis in patients with cervical carcinoma |
| (%) | |||
| 诊断标准 | 敏感度 | 特异度 | 准确度 |
| 短径≥5.5 mm | 65.0 | 84.5 | 80.2 |
| SUVmax≥2.05 | 85.0 | 78.9 | 80.2 |
| 短径≥5.5 mm或SUVmax≥2.05 | 85.0 | 70.4 | 73.6 |
| 短径≥5.5 mm且SUVmax≥2.05 | 85.0 | 93.0 | 86.8 |
PET-CT对宫颈癌的诊断有较好的临床价值。在本研究中，PET-CT示宫颈原发灶肿瘤直径为0.7~6.6 cm，平均直径为(2.9±1.5)cm，SUVmax为2.3~32.0，平均SUVmax为11.3±7.5，诊断原发灶的敏感度为96.7%(89/91)，提示PET-CT显像对于宫颈癌的原发病灶检出率较高，与文献报道一致[5]。本研究中2例假阴性患者均为ⅠA2期高分化鳞状细胞癌患者，肿瘤直径约为0.7 cm，SUVmax为2.3，主要考虑因肿瘤原发病灶体积小，PET-CT不能很好地显示之故。
宫颈癌患者肿瘤转移通常以盆腔淋巴结、腹主动脉旁淋巴结、锁骨上淋巴结为主要的淋巴结转移方式，部分晚期患者可以出现周围组织侵犯及肺、肝脏、骨骼等远处脏器。据文献报道，淋巴结转移是宫颈癌肿瘤扩散的第一步，且盆腔淋巴结转移是判断宫颈癌预后最重要的因素之一，无淋巴结转移的患者存活率明显高于有淋巴结转移的患者[6-7]。宫颈癌患者盆腔淋巴结转移有一定的规律性，遵循由近及远逐步一站一站的转移模式，闭孔淋巴结和髂内淋巴结是最容易发生转移的部位，然后是髂外淋巴结、髂总淋巴结及腹股沟深淋巴结。本文资料显示，91例患者有淋巴结转移20例，淋巴结转移率为22.0%，与文献报道的结果相近[8]。同时随着FIGO分期升高，盆腔淋巴结转移率升高，与文献报道一致[9-10]。此20例患者中有转移淋巴结45枚，主要分布于髂内或闭孔淋巴结，占93.3%(42/45)，而淋巴结转移位于髂外、髂总淋巴结的很少，出现此情况主要是因为宫颈癌患者进行PET-CT显像发现髂外淋巴结、腹主动脉旁淋巴结、锁骨上淋巴结等处淋巴结转移时，根据2016年NCCN宫颈癌指南[11], 这些患者会进行放疗和(或)化疗，或者术前行辅助化疗，故而这部分患者就不会被纳入分析。
超声、CT和磁共振为术前评估宫颈癌淋巴结转移常用的影像学方法，多以淋巴结大小作为诊断指标，由于图像分辨率的限制，对于诊断盆腔淋巴结转移的效能低于PET-CT[12-13]。本研究以SUVmax≥2.5为淋巴结转移诊断标准，PET-CT检查诊断宫颈癌盆腔淋巴结转移的敏感度、特异度、准确度、阳性预测值和阴性预测值分别为70.0%(14/20)、78.9%(56/71)、76.9%(70/91)、48.3%(14/29)和90.3%(56/62)，提示PET-CT显像的诊断效能较好。本文资料中PET-CT显像假阳性比例较高，主要是因为FDG代谢是非特异性的显像剂，多种炎性病变可以导致18F-FDG非特异性摄取，比如盆腔炎。部分宫颈癌患者进行18F-FDG PET-CT显像前不久可能已经做了宫颈刮片或者宫颈锥切术，这些操作可能引起18F-FDG非特异性摄取[4]。本研究以单个淋巴结为单位，寻找判断宫颈癌盆腔淋巴结转移最佳诊断标准，研究结果显示，判断盆腔淋巴结转移的短径最佳值为5.5 mm、SUVmax最佳值为2.05，AUC分别为0.802、0.861。以短径≥5.5 mm且SUVmax≥2.05为标准，其诊断单个淋巴结的敏感度为85%(17/20)，特异度为93%(66/71)，准确度为86.8%(79/91)，该诊断标准充分利用了PET-CT同时显示病灶功能和解剖的信息，因此诊断效能高于单一指标。
本研究中，PET-CT检查对于10例多个盆腔淋巴结转移患者的检出率为100%, 10例单个盆腔淋巴结转移患者的检出率为40%, 共有6例淋巴结转移患者PET-CT检查为假阴性，这6例患者的转移淋巴结短径均小于0.5 cm，SUVmax小于2.5，说明宫颈癌发生盆腔淋巴结早期，转移灶较小、转移灶内FDG代谢无明显增高，导致检测结果假阴性[14]。Driscoll等[15]研究也显示, 18F-FDG PET-CT对于ⅠA~Ⅰb1期宫颈癌盆腔淋巴结诊断效果不佳。
综上所述，18F-FDG PET-CT诊断ⅠA2~ⅡA宫颈癌原发病灶的敏感度高，能准确检出宫颈癌原发病灶；以短径≥5.5 mm且SUVmax≥2.05为诊断标准，其对盆腔淋巴结转移的诊断效能最高。本研究不足之处是病例数较少，尤其是ⅠA期的宫颈癌患者较少，有待进一步积累病例继续观察。
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