2019冠状病毒病(COVID-19)重型、危重型患者用药管理经验

doi:10.3785/j.issn.1008-9292.2020.03.01

浙江大学学报（医学版）

2020, Vol. 49

Issue (2): 158-169 DOI: 10.3785/j.issn.1008-9292.2020.03.01

指南与实践

2019冠状病毒病(COVID-19)重型、危重型患者用药管理经验

姜赛平¹(

),李璐¹,茹仁萍²,张春红³,饶跃峰¹,林彬⁴,王融溶¹,陈娜¹,王小娟¹,蔡洪流¹,盛吉芳¹,周建英¹,卢晓阳^1,*(

),裘云庆^1,*(

)

1. 浙江大学医学院附属第一医院, 浙江杭州 310003
2. 杭州西溪医院, 浙江杭州 310023
3. 温州医科大学附属第一医院, 浙江温州 325000
4. 浙江大学医学院附属第二医院长兴院区, 浙江长兴 313100

Pharmaceutical care for severe and critically ill patients with COVID-19

JIANG Saiping¹(

),LI Lu¹,RU Renping²,ZHANG Chunhong³,RAO Yuefeng¹,LIN Bin⁴,WANG Rongrong¹,CHEN Na¹,WANG Xiaojuan¹,CAI Hongliu¹,SHENG Jifang¹,ZHOU Jianying¹,LU Xiaoyang^1,*(

),QIU Yunqing^1,*(

)

1. The First Affiliated Hospital, Zhejiang University School of Medicine, Hangzhou 310003, China
2. Hangzhou Xixi Hospital, Hangzhou 310023, China
3. The First Affiliated Hospital, Wenzhou Medical University, Wenzhou 325000, China
4. Changxing Hospital, the Second Affiliated Hospital, Zhejiang University School of Medicine, Changxing 313100, Zhejiang Province, China

全文: PDF(1156 KB)

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摘要：

2019冠状病毒病（COVID-19）重型、危重型患者往往合并基础疾病，用药种类复杂，存在潜在的药物相互作用、特殊人群用药等问题。本文依据《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）》，基于《2019冠状病毒病（COVID-19）诊疗浙江经验》，总结重型、危重型患者选择抗病毒药物、糖皮质激素、血管活性药物、抗菌药物、微生态制剂、营养支持方案等经验，建议针对药物疗效和疗程评估、药物不良反应防治、潜在药物相互作用识别、基于生物安全防护的个体化用药监测以及特殊人群给药等进行重点用药管理，以期为COVID-19患者临床药物选择和用药管理提供参考。

关键词： 2019冠状病毒病; 严重急性呼吸综合征冠状病毒2; 新型冠状病毒感染; 危重病; 安全管理; 药物利用

Abstract:

Severe and critically ill patients with coronavirus disease 2019 (COVID-19) were usually with underlying diseases, which led to the problems of complicated drug use, potential drug-drug interactions and medication errors in special patients. Based on Diagnosis and treatment of novel coronavirus pneumonia (trial version 6), and Management of COVID-19: the Zhejiang experience, we summarized the experience in the use of antiviral drugs, corticosteroids, vascular active drugs, antibacterial, probiotics, nutrition support schemes in severe and critically ill COVID-19 patients. It is also suggested to focus on medication management for evaluation of drug efficacy and duration of treatment, prevention and treatment of adverse drug reactions, identification of potential drug-drug interactions, individualized medication monitoring based on biosafety protection, and medication administration for special patients.

Key words: Coronavirus disease 2019 Severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 Novel coronavirus infection Critical illness Safety management Drug utilization

收稿日期: 2020-02-23 出版日期: 2020-03-06

R969.3

通讯作者: 卢晓阳,裘云庆 E-mail: j5145@zju.edu.cn;luxiaoyang@zju.edu.cn;qiuyq@zju.edu.cn

作者简介: 姜赛平(1981-), 男, 博士, 主任药师, 硕士生导师, 主要从事临床药学研究; E-mail:j5145@zju.edu.cn; https://orcid.org/0000-0001-7720-2725

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引用本文:

姜赛平,李璐,茹仁萍,张春红,饶跃峰,林彬,王融溶,陈娜,王小娟,蔡洪流,盛吉芳,周建英,卢晓阳,裘云庆. 2019冠状病毒病(COVID-19)重型、危重型患者用药管理经验[J]. 浙江大学学报（医学版）, 2020, 49(2): 158-169.

JIANG Saiping,LI Lu,RU Renping,ZHANG Chunhong,RAO Yuefeng,LIN Bin,WANG Rongrong,CHEN Na,WANG Xiaojuan,CAI Hongliu,SHENG Jifang,ZHOU Jianying,LU Xiaoyang,QIU Yunqing. Pharmaceutical care for severe and critically ill patients with COVID-19. J Zhejiang Univ (Med Sci), 2020, 49(2): 158-169.

链接本文:

http://www.zjujournals.com/med/CN/10.3785/j.issn.1008-9292.2020.03.01 或 http://www.zjujournals.com/med/CN/Y2020/V49/I2/158

表 1 2019冠状病毒病潜在抗病毒药物的作用机制、代谢途径及给药方案[1, 2, 11-14]

表 2 2019冠状病毒病血管活性药物的作用机制、作用时间及给药剂量

分类	代表药物	药动学	PK/PD特性	临床PK/PD靶目标	给药方案(静脉用药)
PK/PD：药动学/药效学；AUC：药时曲线下面积；MIC：最低抑菌浓度；C_max：峰浓度；T>MIC：药物浓度高于MIC的时间.
喹诺酮类	莫西沙星	半衰期为12 h，肝肾排泄	浓度依赖型	AUC_0-24/MIC：125~250 C_max/MIC≥8	400 mg，1次/d
酶复合制剂	哌拉西林/他唑巴坦	半衰期为0.7~1.2 h，原形肾脏排泄	时间依赖型	40%~50% T>MIC	4.5 g，3~4次/d(根据感染严重程度及药敏结果调整方案)
	头孢哌酮/舒巴坦(1:1)	头孢哌酮半衰期为1.7 h，75%胆道排泄；舒巴坦半衰期为1 h，原形肾脏排泄	时间依赖型	45%~100% T>MIC	2 g，3~4次/d(根据感染严重程度及药敏结果调整方案)
	头孢他啶/阿维巴坦(4:1)	半衰期为2~3 h，大部分以原形肾脏排泄	时间依赖型	45%~100% T>MIC	2.5 g，1次/8 h
碳青霉烯类	亚胺培南	半衰期为1 h，原形肾脏排泄	时间依赖型	75% T>MIC	≤4 g/d，2次/d以上，根据感染严重程度及药敏结果调整方案
	美罗培南	半衰期为1 h，原形肾脏排泄	时间依赖型	75% T>MIC	≤6 g/d，2次/d以上，根据感染严重程度及药敏结果调整方案
糖肽类	万古霉素	半衰期为4~6 h，原形肾脏排泄	时间-浓度依赖型	AUC_0-24/MIC≥400	1 g，2次/d，根据血药浓度监测调整方案
恶唑烷酮类	利奈唑胺	半衰期为5 h，65%非肾脏途径清除，其余原形肾脏排泄	时间-浓度依赖型	AUC_0-24/MIC≥85 85%T>MIC	600 mg，2次/d，必要时根据血药浓度监测调整方案
环脂肽类	达托霉素	半衰期约为8 h，原形肾脏排泄	浓度依赖型	C_max/MIC：59~94 AUC_0-24/MIC：388~537	6~10 mg/kg，1次/d
三唑类	伏立康唑	半衰期约为6 h，肝脏CYP2C19、CYP2C9等代谢	时间-浓度依赖型	AUC_0-24/MIC≥20	负荷剂量：6 mg/kg，1次/12 h(第1天)；维持剂量：4 mg/kg，2次/d，根据血药浓度监测调整方案
棘白菌素类	卡泊芬净	半衰期为9~11 h，肝脏代谢	浓度依赖型	C_max/MIC>10	负荷剂量：70 mg，1次/d(第1天)；维持剂量：50 mg，1次/d

表 3 2019冠状病毒病重型、危重型患者继发感染常用治疗药物的药学特点及给药方案[15-18]

表 4 2019冠状病毒病患者常用肠道微生态制剂用法、用量及注意事项

药物	主要不良反应	监护要点
α干扰素	流感样症状，白细胞和血小板下降等	使用干扰素雾化吸入治疗易诱发气溶胶，建议在负压病房进行，不建议普通病房内开展雾化治疗
利巴韦林	骨髓抑制，引起溶血性贫血、白细胞下降等	使用前评估血细胞计数等，如引起严重白细胞下降及血色素下降，予停药，同时给予粒细胞集落刺激因子、促红细胞生长素等治疗
洛匹那韦/利托那韦	可引起腹泻、恶心、呕吐，肝酶与黄疸升高、血脂异常，乳酸增高等不良反应，停药后可恢复	如腹泻等不能耐受，可选择达芦那韦抗病毒治疗，肝酶及黄疸升高，给予降酶及退黄对症治疗
达芦那韦/考比司他	与洛匹那韦相似，但临床观察胃肠道耐受性高于洛匹那韦	使用过程密切监测肝功能，含磺胺成分，磺胺过敏者谨慎使用
阿比多尔	肝酶及黄疸升高，心率下降，与洛匹那韦联用时，发生率更高，停药后一般可恢复	使用过程密切监测肝功能，可引起心动过缓等不良反应，存在传导阻滞、心动过缓的患者谨慎使用
法匹拉韦	血尿酸升高、腹泻、中性粒细胞降低、休克、急性重型肝炎、急性肾损伤等; 重型患者可出现黄疸升高，尤见于老年或合并细胞因子风暴的患者	使用过程密切监测肝功能，尤其老年及危重型患者，注意监测血尿酸及血常规等指标
磷酸氯喹	可引起头晕、头痛、恶心、呕吐、腹泻、各种皮疹等，心博骤停是最严重不良反应，眼部病变是最主要不良反应	适用于18~65岁人群; 用药前行心电图检查，禁忌或相对禁忌用于心律失常(如传导阻滞)、慢性心脏病、视网膜疾病，以及听力减退或听力丧失等患者
甲泼尼龙	可引起内分泌紊乱、血压升高、电解质紊乱、消化道溃疡、感染、肾上腺皮质功能减退等	治疗前完善结核感染T细胞斑点试验、乙型肝炎病毒和丙型肝炎病毒标志物等检测，避免在激素治疗过程中发生潜在感染被激活；根据情况应用质子泵抑制剂预防消化道溃疡及出血；监测血糖，一旦出现血糖升高，使用胰岛素皮下注射或强化胰岛素治疗；注意霉菌感染的风险，必要时给予碳酸氢钠含漱液、抗真菌药物等治疗

表 5 2019冠状病毒病患者抗病毒药物及糖皮质激素主要不良反应与用药监护[13, 19-22]

图 1 2019冠状病毒病患者治疗药物监测实施过程中的生物安全防护

表 6 2019冠状病毒病患者的治疗药物监测[23-24]

表 7 2019冠状病毒病患者常用抗病毒药物与常见基础疾病用药的相互作用[25-27]

药物名称	妊娠妇女	机械通气患者	肝功能不全患者	肾功能不全患者	肾脏替代治疗者	体外膜氧合器治疗者
“—”无相关资料；TDM：治疗药物监测；CrCL：肌酐清除率.
洛匹那韦/利托那韦	选择片剂	选择口服液	重度肝功能不全禁用	无须调整	无须调整	增加剂量
α干扰素(雾化)	禁用	避免使用超声雾化	肝硬化失代偿期禁用	无须调整	无须调整	无须调整
利巴韦林	禁用	无须调整	慎用	CrCL＜50 mL/min避免使用	血液透析：按1/2原剂量给药连续性肾脏替代治疗：无须调整	无须调整
磷酸氯喹	禁用	无须调整	慎用	慎用	血液透析部分清除	—
阿比多尔	—	无须调整	慎用	重度肾功能不全慎用	—	—
达芦那韦/考比司他	慎用	不可碾碎	重度肝功能不全禁用	无须调整	无须调整	增加剂量
法匹拉韦	禁用	无须调整	减少剂量	无须调整	—	—
甲泼尼龙	慎用	无须调整	无须调整	无须调整	血液透析可清除	—
微生态制剂	避免使用布拉氏酵母菌	无须调整	无须调整	无须调整	无须调整	无须调整
莫西沙星	禁用	无须调整	肝功能损伤(Child Pugh C)和转氨酶升高大于5倍正常值上限者禁用	无须调整	无须调整	—
头孢呋辛	可用	无须调整	无须调整	CrCL 10~20 mL/min：750 mg，1次/12 h； CrCL < 10 mL/min：750 mg，1次/d	血液透析后加用750 mg 连续性肾脏替代治疗： 1.5 g，1次/12 h	—
哌拉西林/他唑巴坦	慎用	无须调整	无须调整	CrCL 20~40 mL/min：4.5 g，1次/8 h； CrCL < 20 mL/min：4.5 g，1次/12 h	血液透析：医院获得性肺炎最大剂量2.25 g，1次/8 h，透析后加用0.75 g 连续性肾脏替代治疗：2.25~4.5 g，1次/6 h	无须调整
头孢哌酮/舒巴坦	慎用	无须调整	重度肝功能不全者头孢哌酮日剂量 < 2 g	CrCL 15~30 mL/min：舒巴坦最高剂量为0.5 g，1次/12 h； CrCL < 15 mL/min：舒巴坦最高剂量为0.5 g，1次/12 h	血液透析：血透结束后给药连续性肾脏替代治疗：1g，1次/8 h	—
头孢他啶/阿维巴坦	慎用	无须调整	无须调整	CrCL 31~50 mL/min：1.25 g，1次/8 h； CrCL 16~30 mL/min：0.94 g，1次/12 h； CrCL 6~15 mL/min：0.94 g，1次/d； CrCL≤5 mL/min：0.94 g，1次/48 h	血液透析：血透结束后适当追加药物剂量连续性肾脏替代治疗：2.5 g，1次/8 h	—
亚胺培南/西司他丁	慎用	无须调整	无须调整	CrCL 41~70 mL/min：原剂量的2/3~3/4 CrCL 21~40 mL/min：原剂量的1/2 CrCL 6~20 mL/min：原剂量的1/4~1/2	血液透析：CrCL≤5 mL/min患者进行血液透析时参考CrCL 6~20 mL/min未行血液透析时剂量，血液透析后使用；连续性肾脏替代治疗：0.5~1 g，1次/6 h	谷浓度个体差异大
万古霉素	慎用	无须调整	无须调整	CrCL 20~50 mL/min：0.5 g，1次/12~24 h; CrCL10~19 mL/min：0.5 g，1次/24~48 h; CrCL < 10 mL/min：0.5g，1次/48~96 h; 根据TDM调整	血液透析：500 mg，1次/48~96 h，高通量透析后需补充剂量，根据TDM调整；连续性肾脏替代治疗：初始给予15~20 mg/kg剂量，后续根据TDM调整	可能需要增加剂量，建议根据TDM调整
利奈唑胺	慎用	无须调整	无需调整，建议监测血药浓度	无需调整，建议监测血药浓度	无需调整，建议监测血药浓度	无须调整
达托霉素	可用	无须调整	无须调整	CrCL＜30 mL/min：6 mg/kg，1次/48 h	血透：CrCL＜30 mL/min：6 mg/kg，1次/48 h 连续性肾脏替代治疗：6~8 mg/kg，1次/d	无须调整
伏立康唑	避免使用	无须调整	肝硬化Child Pugh A与B，负荷剂量不变，维持剂量减半，Child Pugh C缺少研究	注射剂CrCL＜50 mL/ min权衡利弊使用	无须调整	浓度升高，可能需要减少剂量
卡泊芬净	慎用	无须调整	Child Pugh评分7~9负荷剂量不变，维持剂量每日35 mg	无须调整	无须调整	无须调整

表 8 2019冠状病毒病重型、危重型患者特殊人群治疗药物用药建议[11, 28-31]

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